RESUMEN
En el presente trabajo de investigación se analizan los gestos deportivos que inciden en la ruptura tanto parcial como total del ligamento cruzado anterior de la articulación de la rodilla.
Se analiza la lesión del ligamento cruzado anterior y sus características, haciendo una descripción de los mecanismos de lesión que tienen como resultado el desgarro del ligamento, describiendo los factores extrínsecos e intrínsecos que participan en la lesión. Se explicitan, además, los factores de riesgo de desgarro del ligamento cruzado anterior.
En este sentido, en el trabajo se sostiene que es fundamental la sistematización del entrenamiento para mejorar la forma física y de esta manera mejorar la prevención de la lesión. Para ello, es fundamental el aporte del Profesor de Educación Física: el entrenamiento de los grupos musculares que participan en los movimientos de la rodilla es muy importante, pues ante determinadas situaciones deportivas pueden contrarrestar la lesión del ligamento cruzado anterior. También es relevante el trabajo del equilibrio y de ejercicios pliométricos.
El presente trabajo podría significar un aporte a los Profesores de Educación Física y entrenadores deportivos; al sistematizar los conocimientos indispensables para la prevención del desgarro del ligamento cruzado anterior.
La investigación tiene carácter monográfico y se ha desarrollado a partir de la sistematización y análisis de información de múltiples fuentes documentales especializadas en el tema que constituye el objeto de estudio del trabajo.
INTRODUCCIÓN
En el presente trabajo de investigación se analizará la incidencia que tienen los gestos deportivos en la lesión del ligamento cruzado anterior de la rodilla. En el estudio de la lesión de dicho ligamento se va a tratar la rotura de forma parcial y total.
Cada deporte posee un antecedente de lesiones de rodilla y entre ellas la lesión del ligamento cruzado anterior, sin embargo los gestos deportivos cambian según cada actividad deportiva, pero ninguno está exento de dicha lesión.
Las probabilidades de rotura van cambiando estadísticamente y sin duda se pueden establecer los deportes que más antecedentes poseen en este tipo de desgarro, pero es más difícil establecer qué tipo de gesto es el que incide en esta lesión. Es por eso que se evaluará la lesión teniendo en cuenta el contacto existente entre los practicantes, los factores externos o extrínsecos, y los factores internos o intrínsecos.
Se valorizarán los estudios que muestren los diferentes grados de tensión generados en el ligamento según la graduación de flexión o extensión de la articulación de la rodilla, para de esta manera ayudar a establecer la incidencia que posee el efectuar determinados gestos deportivos.
Los problemas que trae aparejado este tipo de lesión son muchas veces de público conocimiento y las investigaciones demuestran que la persona que no se opera ha evolucionado con mayor rapidez a patologías degenerativas de rodilla. Esto causa una mayor preocupación en la sociedad que tiene una afinidad con la lesión a analizar.
La cantidad de investigaciones acerca de novedosos procedimientos quirúrgicos es abundante; sin embargo el estudio de la prevención de la lesión no ha sido muy abordado, así como tampoco el análisis de las acciones deportivas que inciden en el ligamento. .
La estructura del presente trabajo de investigación está dividido en dos capítulos. En el primer capítulo se describe en profundidad la composición estructural del ligamento cruzado anterior, también sus inserciones y comportamiento en relación a los movimientos de la articulación de la rodilla. Se describen las lesiones del ligamento cruzado junto a sus características. También aborda brevemente la información sobre las maniobras para identificar la lesión del ligamento objeto del estudio.
En el segundo capítulo, luego de una breve introducción, se analizan los mecanismos de lesión de este ligamento abordando algunos deportes que tienen antecedentes en este tipo de desgarro ligamentario. También se describen factores de riesgo de lesión del ligamento cruzado anterior analizando las variables extrínsecas e intrínsecas que generen algún tipo de comportamiento negativo de este ligamento.
Luego se finaliza este trabajo de investigación con las Consideraciones Finales que resaltará los aspectos más importantes a tener en cuenta y se elaborará un plan de prevención como base fundamental del mismo al Profesor de Educación Física.
CAPÍTULO 1
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
1. 1. Descripción Anatómica
Ferriol (2008) se refiere a la composición del ligamento cruzado anterior y describe a las estructuras ligamentarias de la rodilla afirmando que son estructuras conformadas por colágeno distribuido de forma no homogénea. Los fascículos anteriores de todos los ligamentos contienen más colágeno por unidad de volumen que los fascículos posteriores y, además, en los ligamentos cruzados, la parte central posee más colágeno que la distal o proximal y su densidad es menor en el ligamento cruzado anterior (LCA) que en el resto de los ligamentos.
El contenido de colágeno tipo I es idéntico en ambos ligamentos cruzados mientras que se han encontrado algunas diferencias en la composición del colágeno Tipo III. También se han encontrado algunas diferencias entre el ligamento cruzado anterior del hombre y el de la mujer que podrían determinar la mayor frecuencia relativa de desgarros del mismo en la mujer. Como en la mayoría de los ligamentos, el ligamento objeto de este estudio presenta un comportamiento viscoelástico que muestra la capacidad del que posee este ligamento para atenuar las deformaciones bruscas, cuando es solicitado y es característica su relajación de la tensión para reducir el riesgo de lesión en el caso de una deformación prolongada.
Rouviére (1987) describe al ligamento cruzado anterior como dos cordones fibrosos cortos y muy gruesos que se extienden desde el espacio interglenoideo de la meseta tibial al espacio intercondíleo del fémur. Los ligamentos cruzados son los verdaderos ligamentos posteriores de la articulación, dado que ellos refuerzan, engrosando, la parte posterior o intercondílea de la capsula articular. Son dos ligamentos, uno anterior y otro posterior. A continuación se hará una descripción del ligamento objeto de esta investigación, el ligamento cruzado anterior:
El ligamento cruzado anterior se inserta hacia abajo en la superficie preespinal de la meseta tibial, en el espacio comprendido entre el tubérculo interno de la espina de la tibia hacia atrás, la inserción anterior del fibrocartílago externo hacia afuera y atrás, y la inserción anterior del fibrocartílago interno hacia adelante.
De ahí, el ligamento se dirige en forma ascendente, atrás y afuera, y se fija según una zona de inserción vertical sobre la mitad posterior de la cara intercondílea del cóndilo externo del fémur.
También se puede citar la descripción anatómica de tipo macroscópica que desarrolla Sanchiz Alfonzo (1992) en la que detalla al ligamento cruzado anterior como una estructura intraarticular y extrasinovial, situada en la escotadura intercondílea de la rodilla, que discurre oblicuamente, desde su inserción a nivel de la región anteromedial del platillo tibial, hacia la región posterior, arriba y afuera, hasta la porción medial del cóndilo femoral lateral (bien posterior y arriba, cerca de la superficie articular). La distancia máxima entre las superficies internas de ambos cóndilos femorales (anchura de la escotadura intercondílea) es de 21 + 3 mm.
El ligamento cruzado anterior (LCA) adopta una disposición helicoidal característica que proporciona una tensión adecuada del ligamento a través de todo su rango de movimiento. Está formado por múltiples fascículos, regular y sistemáticamente orientados. Cada una de las fibras posee un único punto de origen e inserción, no son paralelas ni tienen la misma longitud y tampoco están bajo la misma tensión a lo largo de todo el arco de flexión y extensión de la articulación de la rodilla. La longitud del ligamento es de 31 ± 3 mm, el espesor de 5 ± 1 mm y la anchura 10 + 2 mm, las dos últimas medidas es en el tercio medio del ligamento, siendo el volumen total de 2.3 ± 4 ml.
El LCA, al igual que el ligamento cruzado posterior (LCP) y el ligamento lateral externo, es un ligamento "cordonal" a diferencia de los ligamentos del complejo interno de la rodilla que son ligamentos "acintados". Esto tiene mucha importancia dado que los ligamentos cordonales, tras la rotura, sufren retracción de sus extremos y nunca restablecen su forma continua. Es por esto que se determina que el tratamiento de una rotura completa del ligamento cruzado anterior debe ser la cirugía.
El LCA posee a su alrededor una membrana sinovial que se hace más notoria por adelante del ligamento, formando un meso, conocido como ligamento mucoso, por el que discurren los vasos sanguíneos que se dirigen al ligamento cruzado anterior. Ésta estructura probablemente es un vestigio del "septum medio" que divide la articulación tibiofemoral en los estadios tempranos del desarrollo embrionario. Cuando este tabique persiste nos hallamos con un "pliegue sinovial infrapatelar". Dicho pliegue sinovial está anclado proximalmente al techo del espacio intercondíleo, inmediatamente por delante de la inserción del ligamento cruzado anterior y distalmente comunica con la grasa infrapatelar de Hoffa.
En la cara anterior del ligamento, traspasando su tercio distal, encontramos el ligamento yugal, transverso o intermeniscal anterior, interpuesto entre el ligamento y la almohadilla grasa infrapatelar de Hoffa, que cubre la mitad distal del ligamento cruzado. El ligamento yugal se extiende desde el cuerno anterior del menisco medial al límite anterior convexo del menisco lateral. Estas dos estructuras anatómicas, ligamento yugal y grasa infrapatelar, posiblemente sean el factor principal de observación de un mayor aumento sinovial en el extremo proximal del ligamento cruzado anterior o de los injertos que lo sustituyen.
El LCA está íntimamente relacionado con el ligamento cruzado posterior (LCP), en la zona en que ambos se cruzan, estando cubiertos ambos ligamentos por una capa sinovial que se extiende en forma continúa. El ligamento cruzado anterior se cruza en forma de X con el ligamento cruzado posterior en rotación tibial interna adoptando planos paralelos en rotación externa. En algunas ocasiones las fibras del ligamento cruzado anterior se extienden por detrás del ligamento cruzado posterior a la cara medial del surco intercondilar. El LCA, en combinación con el LCP, ligamento meniscofemoral posterior de Wrisberg y ligamento meniscofemoral anterior de Humphrey, constituyen el "Pivote central" o sistema ligamentoso central de la articulación de la rodilla. Ahora bien, la presencia de los ligamentos meniscofemorales no es constante, estando ausentes en el 30% de los casos.
Para continuar con las inserciones del ligamento cruzado anterior, el mismo se inserta en una fosita situada antero lateralmente respecto a la espina tibial anterior. Pasa por debajo del ligamento yugal y unos pocos fascículos se entrelazan con el cuerno anterior del menisco lateral.
Sanchiz Alfonzo (1992) describe que el ligamento cruzado anterior tiene fibras ancladas en la base de la espina tibial anterior pero no en el vértice.
El anclaje tibial es más fuerte y ancho que el anclaje femoral. Esto puede llegar a explicar que sea más probable y frecuente la desinserción en la zona del anclaje femoral que la desinserción del anclaje tibial.
El área de inserción tibial es de forma oval, con su eje mayor orientado en sentido antero-posterior. Su longitud es de 17 + 3 mm y su ancho de 11 ± 2 mm. El punto central de la inserción tibial se sitúa a 7 ± 1 mm del plano del borde anterior de la superficie articular del cóndilo tibial medial y a 23 + 4 mm de la unión meniscocapsular anterior en el cóndilo tibial medial.
Continuando con la inserción femoral, la misma se inserta en una fosita situada en la parte posterior de la superficie medial del cóndilo femoral lateral. El área de inserción femoral posee la forma de un segmento de círculo con su borde anterior recto y el posterior convexo, siendo este último de ubicación paralela al margen articular posterior del cóndilo femoral lateral.
1. 2. Anatomía Funcional
El ligamento cruzado anterior tiene dos fascículos funcionalmente independientes y distintos, tal como los distingue DeFranco (2009) uno es anteromedial, y el otro es posterolateral. La inserción femoral del fascículo anteromedial es el punto céntrico de rotación del ligamento cruzado anterior, lo que determina el comportamiento isométrico de este fascículo. La isometría permite que el fascículo anteromedial de mayor longitud, contribuya a la estabilidad en la rotación interna y externa. El fascículo posterolateral más voluminoso no es isométrico.
Weineck (2007) describe a los ligamentos cruzados como medios de sujeción de los dos cóndilos a articular; cuando se produce una posición de flexión inestable, en la cual se destensan los ligamentos laterales, evitan principalmente que la cabeza del fémur se deslice hacia adelante (ligamento cruzado anterior) o hacia atrás (ligamento cruzado posterior).
En toda posición de la rodilla, las diferentes partes de los ligamentos están en tensión. En la rotación interna de la pierna, ambos ligamentos se torsionan uno alrededor del otro produciéndose un veloz bloqueo del movimiento de rotación. Ya que en la rotación externa los ligamentos se descruzan se puede llevar a cabo una mayor rotación.
DeFranco (2009) afirma que el ligamento cruzado anterior genera una limitación en la traslación anterior, la hiperextensión y la rotación. La disposición en forma oblicua del fascículo posterolateral permite tener un mayor control del movimiento de rotación que el que nos brinda el fascículo anteromedial, que tiene una posición más axial. Éste tejido rota, en parte, debido a la forma de leva del cóndilo femoral externo.
En flexión, el fascículo anteromedial se tensa, mientras que el fascículo posterolateral se relaja. El fascículo posterolateral se tensa en extensión y rotación interna.
Este comportamiento de tensión recíproco sugiere que las rupturas parciales pueden comprometer fascículos individuales, lo que depende del ángulo de flexión de la rodilla. El fascículo anteromedial es más susceptible a lesiones con la rodilla en flexión.
La rotura del fascículo anteromedial puede generar un aumento de la traslación anterior en flexión, aumento escaso o nulo de la hiperextensión y aumento escaso o clínicamente no evidente de la inestabilidad en la rotación.
Los movimientos de hiperextensión y la rotación interna exponen a mayor riesgo de lesión al fascículo posterolateral. El desgarro de este fascículo puede generar un aumento de la hiperextensión, un aumento de la traslación anterior con la rodilla en extensión, un aumento de la rotación interna y externa con la rodilla en extensión y un aumento de la rotación externa con la rodilla en flexión de 45°.
En relación a la rotación externa, Rouviére (1987) sostiene que los ligamentos cruzados se descruzan en la rotación externa y se tensan en la rotación interna. Pero en razón de su oblicuidad, los ligamentos cruzados quedan tensos definitivamente tanto en la flexión como en la extensión; además, aplican fuerzas una contra otra las superficies articulares del fémur y de la tibia, sobre todo durante la flexión.
Cada uno de ellos tiene una función diferente: el ligamento cruzado anterior contribuye a la rotación terminal en la extensión.
Para analizar la tensión que sufre el ligamento cruzado anterior durante los movimientos de la rodilla se describirá lo investigado por Sanchiz Alfonzo (1992) que indica que la tensión del LCA se incrementa cuando se contrae el cuádriceps contra resistencia entre los 45° y 0°.
Esto tiene una gran relevancia clínica en el proceso de rehabilitación tras cirugía del LCA. Cualquier contracción del cuádriceps con la rodilla en 45° de flexión o menos tensa el LCA. La rehabilitación consistirá idealmente en ejercicios isométricos en 45° de flexión o más junto con ejercicios de isquiotibiales (antagonistas del cuádriceps).
En relación a su tensión se puede citar también a Dufour (2006) que afirma que ambos ligamentos cruzados están enrollados o torcidos, en diferentes haces de fibras a modo de un cable de acero.
Ello permite que mantengan la misma tensión con independencia del grado de flexión de la articulación, lo que se denomina isometría. Su elasticidad es del orden del 20% al 30 % para una tracción de 40 a 50 daN.
Para continuar con la descripción funcional del ligamento cruzado anterior es necesario la explicación de diferentes maniobras de resistencia, las cuales permitirán tener información en referencia a la función que desempeñan los fascículos del ligamento en la flexión, extensión, así como también la resistencia que ofrece el ligamento cruzado anterior a la rotación e hiperextensión de la rodilla. Estos métodos son: “Maniobra de Lachman”, “maniobra del Pivot-shift positiva” y “cajón anterior”.
1. 2. 1. Maniobras para identificar la lesión del LCA
A. Lachman
Debe hacerse en decúbito supino, en flexión de rodilla entre 15º-20º y en rotación neutra. Con una mano se sostiene firmemente el fémur mientras que con la otra se aplica a la tibia proximal una fuerza en dirección anterior. Traduce un avance global de los dos compartimentos.
Debe compararse siempre con el lado contralateral. La puesta en tensión del ligamento produce una sensación de parada brusca y dura de la tibia en su desplazamiento anterior. Se afirma entonces que la prueba de Lachman es negativa L.C.A. normal. La ausencia del ligamento se acompaña de una sensación "blanda", ocurriendo la parada de forma suave y más tarde, por la tensión de las estructuras posteriores. Decimos entonces que la prueba de Lachman es positiva L.C.A. roto.
B. Cajón anterior
Con la rodilla 90º de flexión, la cadera a 45º y el pie fijo, se valora el desplazamiento anteroposterior de la tibia sobre el fémur. Se imprime a la epífisis proximal de tibia movimientos de tracción en posiciones neutras y rotación interna y externa para poner a prueba las distintas estructuras capsuloligamentosas responsables de su estabilidad anteroposterior.
Es el signo más antiguo, mejor conocido y el menos fiable. Con rodilla entre 70º y 90º, el L.C.A. asume el 80% de la resistencia a la traslación anterior de la tibia.
DeFranco (2009) comenta que la prueba del cajón anterior se suele describir como un medio para evaluar la laxitud del ligamento cruzado anterior, pero puede ser un parámetro no confiable de laxitud anterior de la rodilla. Cuando un paciente presenta una lesión aguda, los espasmos de los tendones del hueco poplíteo y la flexión de la rodilla en 90° causan dolor que dificulta practicar un examen preciso. Los estabilizadores secundarios de la rodilla (el contorno óseo de la articulación, los cuernos posteriores de los meniscos y el ligamento lateral interno) también pueden interferir con la posibilidad de efectuar una verdadera evaluación de la traslación anterior de la rodilla. Por lo general, el resultado de la prueba del cajón anterior es anormal cuando también haya lesión de las sujeciones secundarias. Por estas razones, la prueba de Lachman es más sensible que la prueba del cajón anterior para detectar insuficiencia del ligamento cruzado anterior.
C. Pivote positiva:
Una prueba de desplazamiento del pivote positiva representa el fenómeno de subluxación-reducción asociado con una rodilla que tiene deficiencia funcional del ligamento cruzado anterior. La tibia se subluxa respecto del fémur, en extensión, y se reduce, en flexión.
Más específicamente, cuando la rodilla tiene un ligamento cruzado anterior deficiente, el fémur se subluxa respecto de la tibia por gravedad, y la banda iliotibial queda por delante del centro instantáneo de rotación de la rodilla.
Mientras la rodilla se flexiona hasta alrededor de 20°-25°, se produce el fenómeno de desplazamiento del pivote a medida que se reduce la rodilla.
El resultado de la prueba se califica como 1+ (deslizamiento), 2+ (salto) ó 3+ (bloqueo transitorio).
Kocher (citado por DeFranco, 2009) concluye afirmando que esta prueba es mejor que la del cajón anterior o la de Lachman para definir insuficiencia del ligamento cruzado anterior, y se considera que un resultado positivo indica deficiencia de este ligamento.
Tiene especial utilidad para determinar si la laxitud anterior será clínicamente relevante. Por lo tanto, la prueba de desplazamiento del pivote es la más útil para definir el grado de lesión del ligamento cruzado anterior, en especial, cuando se la practica con el paciente anestesiado.
El signo del cajón anterior, después de la sección del fascículo posterolateral, es positivo con la rodilla en extensión (Maniobra de Lachman positiva) y negativo con la rodilla en flexión (Cajón anterior negativo), puesto que en flexión está tenso el fascículo anteromedial.
En flexión el fascículo anteromedial constituye una barrera de primer orden para el desplazamiento anterior de la tibia respecto del fémur. Si se secciona el fascículo anteromedial, el posterolateral que permanece intacto se tensa indicando que es una barrera de segundo orden para el signo del cajón anterior en posición de flexión.
Si se secciona por completo el LCA el signo del cajón anterior es marcadamente positivo en todas las posiciones (Maniobra de Lachman positiva y Cajón anterior positivo).
La sección completa del LCA conduce a una inestabilidad rotacional evidente (Maniobra del Pivot-Shift positiva). La sección aislada de los fascículos no causa inestabilidad rotacional detectable clínicamente. El LCA es un estabilizador primario contra la inestabilidad rotatoria anterolateral.
Los dos fascículos se tensan al máximo cuando la rodilla extendida se rota internamente. Si se tiene en cuenta que la extensión de la rodilla tensa al máximo el fascículo posterolateral se explica que un mecanismo de hiperextensión más rotación interna sea causa de rotura aislada del LCA, lo cual ha sido comprobado clínicamente. También la hiperextensión aislada ("chut al vacío") es causa de rotura del ligamento cruzado anterior.
El movimiento de flexión de la rodilla es mixto: de rodadura y de deslizamiento antero-posterior de la tibia sobre el fémur, siendo la relación normal de ambos movimientos de 1:2 al principio de la flexión y de 1:4 con la flexión completa.
Para continuar con el análisis funcional y biomecánico del ligamento cruzado anterior se puede citar la opinión de Pinzon (S/D) en la que aclara que gran parte de la función de los ligamentos es resistir las tensiones, los estudios experimentales de las propiedades biomecánicas de estos tejidos, son generalmente hechos en tensión, dejando sus inserciones óseas intactas.
Cuando la evaluación es hecha de esta manera, medidas de carga y elongación (basadas en desplazamiento entre las mordazas se sujeción) son obtenidas.
Una típica curva no lineal, representa el comportamiento del complejo hueso-ligamento. En esta curva, se pueden diferenciar dos aspectos:
- Una región inicial, de baja rigidez, denominada "toe", en donde sólo pequeñas cargas son requeridas para que una elongación ocurra.
- Una segunda región, de alta rigidez donde cargas significativamente más altas son requeridas para continuar la elongación.
Este comportamiento es explicado por el patrón ondulante de las fibrillas de colágeno a lo largo de la longitud del tendón. Durante la carga inicial el patrón ondulante de las fibras es estirado por pequeñas cargas, después de lo cual, grandes cargas son necesarias para elongar estas fibras.
A medida que se incrementa la carga, un mayor número de fibrillas comienza a ser cargado (reclutamiento), mostrándose un incremento gradual en la rigidez del tejido, lo cual se demuestra como una curva carga - elongación no lineal.
Los valores obtenidos de la curva, carga - elongación del complejo hueso - ligamento - hueso, refleja una combinación de las propiedades de la sustancia del ligamento así como de sus sitios de inserción.
Estas son las llamadas propiedades estructurales y están representadas por la rigidez lineal, carga última, elongación última y energía absorbida para la falla (área bajo la curva carga - elongación).
Debido a que el hueso es considerablemente más rígido que el tejido ligamentario, para determinar las propiedades mecánicas del tejido ligamentario, es necesario excluir el comportamiento de la interface hueso – tendón.
Se puede concluir el análisis anatómico-funcional del ligamento cruzado anterior citando a Sanchiz Alfonzo que afirma que “el LCA actúa como barrera frente a la traslación anterior de la tibia respecto al fémur, frente a la hiperextensión y frente a la excesiva rotación interna.
Ahora bien, este efecto de barrera no es de la misma intensidad en todos los ángulos de flexo- extensión de la rodilla. Así, la traslación anterior de la tibia respecto al fémur es mayor cerca de los 30° de flexión.” (1992: 45)
Además, como funciones secundarias tendría las siguientes: resistencia frente al varo y al valgo y guía de la tibia en el movimiento de autoatornillamiento final de la extensión de la rodilla. Por tensarse en la hiperextensión de rodilla, se trata de un antagonista del músculo cuádriceps, por lo que en las suturas o sustituciones de este ligamento se debe retrasar al máximo en ganar la extensión de rodilla.
1. 3. Lesión del ligamento cruzado anterior
En este punto se abordara la información de la rotura del ligamento cruzado anterior tanto en forma parcial como total; se detallará la información sin analizar el mecanismo de lesión, dado que el análisis del gesto que origina la lesión y el mecanismo de la misma se describirá en el siguiente capítulo.
En el análisis de esta lesión en fútbol Garret (2005) afirma que estas lesiones son frecuentes debido al elevado número de participantes y a los mecanismos específicos implicados en los chuts, los cruces y las entradas.
Estadísticamente, las lesiones en la rodilla representan entre el 18% y el 26% de todas las lesiones en el fútbol, y la mayoría afectan a los ligamentos o meniscos. En el caso de las lesiones en el ligamento cruzado anterior es la más perjudicial para un jugador de fútbol. La mitad de estas lesiones de rodilla afectan a este ligamento.
La lesión del ligamento cruzado se caracteriza generalmente por un sonido seco, acompañado de una incapacidad funcional de la rodilla lesionada, y edema articular dentro de las 24 hs luego del hecho traumático.
Sherry (2002) describe que la rodilla se lesiona con grandes fuerzas de torsión y desaceleración (en deportes de carrera y de contacto). El diagnóstico depende de la historia y la exploración clínica.
A menudo, el mecanismo de la lesión proporciona una clave útil para el diagnóstico una rodilla que se luxa o desliza con dolor y un “chasquido” sugieren un desgarro aislado del ligamento cruzado anterior.
Weineck (2007) considera que las roturas del ligamento cruzado anterior suelen estar en relación con lesiones de menisco interno, del ligamento lateral interno y de la cápsula articular, a causa de los mecanismos de unión.
Según DeFranco (2009), al igual que los pacientes que sufren un desgarro completo del ligamento cruzado anterior, los que presentan una lesión parcial pueden referir una sensación de desgarro o un estallido, dificultad para soportar peso, sensación de inestabilidad (“aflojamiento”) e incapacidad para proseguir la actividad. Por lo general, el dolor en la rodilla está mal localizado.
Puede haber hemartrosis, pero su ausencia no descarta una lesión del ligamento cruzado anterior. El desgarro parcial del ligamento puede actuar como un bloqueo mecánico que impide la extensión completa de la rodilla. En otras palabras, se produce una obstrucción mecánica cuando el segmento desgarrado del ligamento queda atrapado entre el cóndilo femoral externo y el platillo tibial externo.
El diagnóstico clínico de un desgarro parcial del ligamento cruzado anterior se basa en el grado de laxitud detectado en el examen físico. Habitualmente, la mayor traslación anterior se define cuantificando el grado de aumento por encima de cierto umbral y comparándolo con el de la rodilla no lesionada. Las pruebas del cajón anterior, de Lachman, de desplazamiento del pivote y artrométricas son los métodos más comunes para efectuar esta evaluación.
Según Fernández Jaén (2002) con frecuencia el deportista suele describir la lesión como una sensación de chasquido; en las lesiones de tipo aguda todos los pacientes presentan hemartrosis de mayor o menor cuantía.
En el 75% de los casos existen lesiones asociadas, que van desde las fracturas trabeculares con edema óseo, hasta las lesiones de ligamento lateral interno y roturas meniscales. Existen patrones en la RM distintos según el sexo; en las mujeres aparece más frecuentemente la contusión posterolateral en el platillo tibial, mientras que en los hombres presentan más afectación del cóndilo femoral externo y de partes blandas. En la exploración, el test de Lachman es el examen más sensible en los casos agudos.
Muchas veces la lesión del ligamento cruzado anterior puede confundirse con laxitud de la articulación de la rodilla. Es importante el relato de la persona, si afirma que la rodilla se le va, que no tiene firmeza, son signos que denotan la lesión del ligamento en cuestión.
La rotura parcial de LCA puede darse, desde el punto de vista anatómico por la rotura de uno de los fascículos: fascículo anteromedial o fascículo posterolateral. Pero desde el punto de vista funcional no se da, la rodilla puede ser no laxa, laxa o inestable.
Sherry (2002) se refiere a la insuficiencia crónica del ligamento cruzado anterior afirmando que luego de un desgarro aislado de este ligamento, la mayoría de las rodillas se recuperan en un plazo de 6-12 semanas, si bien el ligamento no se cura. Un tercio de los pacientes son asintomáticos; otros sólo son sintomáticos cuando saltan o practican otros deportes; un grupo reducido se muestra significativamente sintomático con todo tipo de actividades. Los síntomas son, entre otros, sensación de que la rodilla cede (con dolor) y tumefacción recurrente. El acto de ceder la rodilla repetidas veces tal vez lesione los meniscos y provoque un traumatismo osteocondral con desarrollo posterior de osteoporosis.
Keats (2002) indica que un ligamento cruzado anterior roto altera las relaciones de la tibia y del fémur distal en el plano digital, lo que ocasiona a menudo manifestaciones visibles en relación al ligamento cruzado posterior. La anomalía principal es el desplazamiento posterior de la tibia con respecto al fémur distal, lo que genera un acortamiento de la distancia entre las inserciones del ligamento cruzado posterior.
Según Daniel (citado en Ferriol, 2008), luego de la lesión se producen alteraciones en la rodilla como son aumentos significativos de las amplitudes en todas las pruebas de laxitud articular a excepción de las rotaciones, interna y externa, a 90°. Como es lógico, el dato más significativo es la laxitud antero-posterior.
Según Grood (citado en Ferriol, 2008) describe el efecto de la fuerza de contracción del músculo cuádriceps depende del ángulo de flexión articular que, por medio del ligamento rotuliano, desplaza la tibia hacia delante en los primero 70° de flexión. Cuando el ligamento está roto el desplazamiento de la tibia hacia adelante es mayor a 20° de flexión, que se atribuye a la fuerza del músculo. Clínicamente, el promedio de desplazamiento anterior de la tibia resultante de una contracción aislada del musculo cuádriceps, en pacientes con lesión unilateral del LCA, es de 4,5 mm mayor en la rodilla lesionada que en la normal.
Ferriol (2008) señala que la rotura de uno o de los dos ligamentos cruzados también puede alterar el mecanismo extensor de la rodilla al cambiar el patrón de contacto tibio-femoral y la eficacia del mecanismo del músculo cuádriceps.
DeFranco (2009) da su posición acerca de la controversia que existe respecto de la definición de “desgarro parcial”. Las descripciones varían de hemorragia en la inserción femoral del ligamento cruzado anterior a ruptura total del fascículo anteromedial o posterolateral.
Según el Sistema de Clasificación de Lesiones de la American Medical Association, un desgarro parcial corresponde a una lesión ligamentosa de grado II (segundo grado). Otra manera de describir el patrón de lesión es refiriéndose al fascículo específico del ligamento cruzado anterior (anteromedial o posterolateral) que está desgarrado.
Un desgarro parcial del ligamento cruzado anterior también se puede definir estimando el porcentaje del ligamento que está desgarrado, sobre la base de los resultados del examen físico, la resonancia magnética, la artroscopia o una combinación de estas modalidades. Sin embargo, cada una de estas medidas diagnósticas tiene limitaciones, que se analizan en las siguientes secciones. El porcentaje de fibras desgarradas considerado para definir un desgarro parcial del ligamento cruzado anterior ha variado de <25% a 75%. Además, los desgarros parciales del ligamento cruzado anterior se denominan, a veces, de alto grado (que comprometen >50% del ligamento) o de bajo grado (que comprometen <50%).
DeFranco (2009) sostiene que “la localización más común de desgarro parcial es cercana a la inserción femoral, pero también puede haber desgarros dentro de la sustancia media del ligamento o en la inserción tibial. Globalmente, consideramos que un desgarro parcial del ligamento cruzado anterior se define por una combinación de factores, a saber: (1) un resultado asimétrico de la prueba de Lachman (en comparación con el resultado en la rodilla no lesionada), (2) una prueba de desplazamiento del pivote negativa con el paciente bajo anestesia, (3) una medición de bajo grado con el artrómetro KT-1000 (≤3 mm) y (4) evidencia artroscópica de lesión del ligamento cruzado anterior.” (2009:02)
Una prueba de desplazamiento del pivote positiva, asimétrica, independientemente del grado, es compatible con inestabilidad funcional. Cuando se aplican estos criterios, la lesión se define sobre la base de la inestabilidad funcional, no de la integridad estructural residual del ligamento. Si se cumplen los cuatro criterios, se diagnostica una lesión parcial del ligamento cruzado anterior, y se considera que éste es funcional. Si el daño intersticial de las fibras es lo bastante grave para provocar una prueba de desplazamiento del pivote positiva, el ligamento cruzado anterior no es funcional.
La prueba de desplazamiento del pivote permite distinguir entre un ligamento cruzado anterior lesionado que es estable (funcional) y uno que presenta inestabilidad rotatoria (no funcional).
Ahora bien, para poder determinar si hay desgarro completo del ligamento las maniobras contra resistencia dan un resultado bastante confiable, el problema se instala en la detección del desgarro fascicular.
Los pacientes con un desgarro parcial del ligamento cruzado anterior pueden tener mayor traslación anterior con resultados asimétricos de las pruebas de Lachman o artrométricas, pero tienen un resultado negativo del desplazamiento del pivote bajo anestesia. Por el contrario, los pacientes con un ligamento cruzado anterior desgarrado por completo o en forma parcial, no funcional, tienen mayor traslación anterior en las pruebas de Lachman o artrométrica y una prueba de desplazamiento del pivote positiva (≥1+).
En referencia a los estudios de visualización electrónica (Resonancia Magnética) DeFranco (2009) considera que los resultados de la resonancia magnética pueden indicar un desgarro parcial del ligamento cruzado anterior, pero no se la puede utilizar para arribar a un diagnóstico definitivo. Se ha observado que la resonancia magnética tiene una baja sensibilidad y especificidad para diagnosticar desgarros parciales del ligamento cruzado anterior, debido a la variabilidad del grado de ruptura del ligamento y su aspecto en los estudios.
Se ha comunicado que el criterio para definir un desgarro parcial del ligamento cruzado anterior sobre la base de la resonancia magnética es la presencia de alta intensidad de señal dentro de este ligamento, que puede tener un trayecto ondulante o adelgazamiento focal, pero que mantiene su continuidad y orientación.
Es importante destacar que, en la resonancia magnética, la mitad o más de las rupturas parciales detectadas del ligamento cruzado anterior son indistinguibles de las rupturas completas. Se utilizan los signos primarios (los que comprometen el ligamento cruzado anterior propiamente dicho) y los signos secundarios (anormalidades asociadas) para determinar el grado de lesión.
Los signos primarios comprenden pérdida de continuidad de las fibras del ligamento, efecto de masa, mayor intensidad de señal dentro del ligamento y contorno anormal del ligamento. Los signos secundarios son lesiones osteocondrales, incurvación excesiva del ligamento cruzado posterior, traslación tibial anterior y escotadura femoral externa profunda.
Para finalizar con este capítulo se puede citar las consideraciones de Sanchiz Alfonso (1992) respecto al desgarro del ligamento cruzado anterior y su consecuencia, afirmando que tras la sección completa del LCA el menisco medial es una barrera significativa frente a la traslación anterior de la tibia respecto al fémur. Esto explica la alta incidencia de lesiones del menisco medial en las rodillas LCA deficientes.
Luego de la lesión del LCA la cinemática de la rodilla se altera, por lo que la reconstrucción del LCA debe tener efectos potencialmente beneficiosos, aunque aún está por demostrar si dicha reconstrucción es capaz de restaurar por completo la biomecánica de una rodilla LCA deficiente y si realmente esta reconstrucción tiene un efecto protector contra ulteriores cambios artrósicos.
CAPÍTULO 2
ANÁLISIS DEL MECANISMO DE LESIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
2. 1. Introducción
En este capítulo se analizan algunos gestos deportivos y su incidencia en la ruptura parcial o total del ligamento cruzado anterior (LCA). Se abordarán los mecanismos de lesión teniendo en cuenta los factores extrínsecos e intrínsecos que cada gesto deportivo tenga.
Como ya se describe previamente se está en condiciones de afirmar que durante la flexión de la articulación rodilla se produce una tensión evidente del ligamento cruzado anterior, sin embargo, ese nivel de tensión varía según el grado de flexión en rodilla fijando como punto máximo de tensión en aproximadamente 30 ° con el fémur respecto de la tibia en el movimiento de flexión; entonces, se podría decir que a los 30 ° es cuando hay más probabilidades de lesión.
Sin embargo, el análisis gestual no siempre responde a la flexo-extensión de la rodilla, también hay rotación la cual juega un papel muy importante en el análisis del movimiento para poder determinar las mayores posibilidades de desgarro ligamentario.
Respecto a esto se citará a Sanchis Alfonso (1992) que analiza algunos mecanismos de lesión explicando que los dos fascículos se tensan al máximo cuando la rodilla extendida se rota internamente.
Si se tiene en cuenta que la extensión de la rodilla tensa al máximo el fascículo posterolateral, se explica que un mecanismo de hiperextensión más rotación interna sea causa de rotura aislada del ligamento cruzado anterior, lo cual ha sido comprobado clínicamente. También la hiperextensión aislada ("chut al vacío") es causa de rotura del LCA.
2. 2. Mecanismo de lesión deportiva de LCA
Según Fernández Jaén (2002) los mecanismos de lesión pueden ser de contacto o no contacto, siendo el mecanismo biomecánico distinto. El mecanismo más frecuente es con el pie bloqueado en el suelo, torsión de rodilla con rotación interna tibial y valgo de rodilla. En las mujeres se puede acentuar la rotación interna tibial por un potente cuádriceps con déficit de isquiotibiales.
Se informa que a veces se necesita flexión con abducción y rotación externa de cadera; también se puede dar con la frenada en seco durante la carrera; en la recepción de un salto; y en la hiperextensión y rotación interna de rodilla, especialmente en las lesiones de baja velocidad.
Existen factores predisponentes individuales como el síndrome de mala alineación (hiperextensión, valgo, laxitud); la laxitud generalizada poli articular; la zona intercondílea estrecha; también ha sido relacionado con el estado del ciclo menstrual aumentando su incidencia al final del ciclo.
En lo que refiere también a la incidencia de rupturas del ligamento cruzado anterior es interesante lo que plantea Márquez Arabia (2009) cuando asegura que: “La incidencia de rupturas del LCA varía ampliamente, dependiendo del tipo de población; por ejemplo, se ha calculado que es de 1/3.000 en la población general de los Estados Unidos”, (2009:258).
Cada año ocurren en ese país por lo menos 100.000 casos de lesiones del LCA en deportistas jóvenes (típicamente entre los 15-25 años de edad pero con mayor riesgo entre los 10 y 19), las cuales originan problemas importantes tanto físicos como psicológicos y económicos.
Anualmente se gasta millones de dólares en reconstrucciones del LCA (cálculo hecho sobre la base de 50.000 reconstrucciones a 17.000 dólares cada una). El fútbol, el béisbol, el baloncesto y esquiar originan el 78% de las lesiones del LCA en deportistas.
Además, la mitad de dichas lesiones se asocian a lesiones meniscales. En un análisis reciente se halló que las mujeres tienen una incidencia tres veces mayor que los hombres en desgarros del LCA en fútbol y baloncesto; los esquiadores alpinos expertos tienen la tasa más baja de lesión.
Para Guillén Montenegro (1998) en referencia a las lesiones ligamentosas en el básquet considera que el mecanismo de lesión puede producirse por un golpe directo que fuerza la rodilla en varo o valgo, en hiperextensión o en rotación, o también por “autoagresión”, sin haber contacto, en una toma de tierra desequilibrada. El mecanismo más frecuente es la deceleración-valgo rotación externa, en tanto que la hiperextensión es el segundo en orden de frecuencia. Según esto es evidente que los ligamentos más expuestos son el lateral interno y el cruzado anterior.
Basset y Powel señalan que el ligamento cruzado anterior se lesiona con mayor incidencia en las mujeres, aunque en otras experiencias la relación porcentual es similar entre los jugadores de básquet de ambos sexos (citados por Guillén Montenegro, 1998).
Los mecanismos de lesión en el ligamento cruzado anterior en futbol son analizados por Ortiz Alviarez (2007) indicando que estos son menos frecuentes en fútbol-sala que en fútbol once, principalmente debido al terreno de juego; en fútbol once es típica la mecánica de clavar los tapones de las botines de fútbol en el suelo y rotación de la rodilla hacia la cara interna con hiperextensión de la rodilla; en fútbol-sala es menos frecuente, debido al material del terreno de juego y al material de los botines no llevan tapones.
Para Ortiz Alviarez. (2007) no sólo es frecuente la rotura del ligamento cruzado anterior en circunstancias netamente deportivas, sino también en eventos fortuitos que se puede tener en la vida diaria como ser accidentes caseros o trauma automovilístico, el cual produce lesiones de mayor complejidad, asociadas en ocasiones a fracturas de los huesos que la componen.
Pueden producirse como consecuencia de golpes directos sobre la articulación o por movimientos bruscos de rotación a través de la misma. Las lesiones de los ligamentos cruzados suelen producirse por trauma en flexión o extensión extrema o maniobras como la rápida desaceleración y cambio de dirección que a menudo se observan en deportes de contacto.
En lo que se refiere a la lesión del ligamento analizado en preadolescentes, Warner (1989) destaca que las mayorías de las lesiones del LCA en los preadolescentes son fracturas de avulsión de la inserción tibial y están generalmente asociadas con lesiones en el LCM. Quizás sea necesaria la combinación de la lesión en el ligamento lateral con la avulsión del LCA, para que ocurra una laxitud anterior significativa.
Volviendo a las generalidades del mecanismo de lesión deportiva en niños se puede citar a Batista (2007) que considera que la rotura de LCA que se observa en niños clásicamente se da en deportes que requieren maniobras de aceleración y rotación (fútbol, tenis, rugby, hockey, etcétera).
Generalmente refieren un chasquido al frenar bruscamente o al cambiar de dirección o al caer luego de un salto o de una hiperextensión de la rodilla. Sienten un dolor agudo y no pueden seguir realizando actividad física.
Apaza (2000), describe que gran parte de las lesiones del ligamento cruzado anterior se producen por un mecanismo que se caracteriza por la desviación en valgo de la rodilla, asociado con la rotación interna de la tibia con respecto al fémur. No siempre acompaña a esta lesión la rotura del ligamento colateral medial y la ruptura del meñisco medial.
El deportista muchas veces realiza la consulta al médico especialista refiriéndose a un traumatismo no muy bien caracterizado, presentando un dolor fuerte y un aumento notorio del volumen de la rodilla afectada.
Siguiendo con el análisis del mecanismo de lesión deportiva del ligamento cruzado anterior, se abordará la perspectiva de Martínez Bonilla (2009) que analiza la lesión mencionada en el esquí alpino poniendo de manifiesto que una forma común de lesión de LCA es producida por una tensión excesiva sobre la rodilla en valgo, con flexión y rotación interna de tibia, que cursa con una desinserción del menisco interno y una rotura del ligamento interno, y si la tensión continúa se asociará también a la rotura del ligamento cruzado anterior.
En cuanto al mecanismo específico de lesión, el ligamento cruzado anterior puede verse dañado por una combinación de fuerzas extrínsecas e intrínsecas. Estas fuerzas pueden estar generadas tanto por agentes externos, a las que se llamará lesiones por contacto, como por agentes internos, a las que se llamará lesiones sin contacto.
Las lesiones por contacto son el resultado de una fuerza externa que se aplica directamente sobre la rodilla o en sus alrededores.
La posición de la rodilla, la dirección de la fuerza, la magnitud y su punto de aplicación determinarán las estructuras dañadas así como el grado de afectación. Sin embargo, cada estructura en particular tiene su mecanismo de lesión.
Martinez Bonilla (2009), afirma que el ligamento cruzado anterior puede lesionarse junto con otros ligamentos pero también puede dañarse sin que otras estructuras resulten afectadas. Esto ocurre cuando una fuerza en dirección anterior impacta en la tibia y provocando que se mueva hacia delante con respecto al fémur. Es lo que se llamará mecanismo lesionante del LCA inducido por las botas de esquí, el esquiador tras un salto cae sobre un solo esquí por haber perdido el equilibrio y con el cuerpo inclinado hacia atrás, la cola del esquí es la parte que toca la nieve en primer lugar, lo cual hace que el esquí aterrice demasiado rápido y la parte superior de la bota impulse la diáfisis de la tibia hacia delante provocando un cajón anterior.
Las lesiones sin contacto son las resultantes a fuerzas generadas por el propio deportista, el mecanismo que con mayor frecuencia causa roturas aisladas del ligamento cruzado anterior es cuando el esquiador combina una desaceleración del cuádriceps con la aplicación de fuerzas hacia fuera y de rotación externa sobre la rodilla ligeramente flexionada.
Un segundo mecanismo con el que se puede lesionar el ligamento cruzado anterior sin ningún tipo de contacto externo es que el esquiador sufra una repentina rotación interna de la rodilla en hiperflexión.
Un tercer mecanismo de lesión se produce cuando el esquiador tiene la rodilla flexionada y comienza a caerse hacia atrás, las fijaciones no se sueltan y compensa entonces con una poderosa contracción del cuádriceps.
Otro mecanismo de lesión típico en el esquí es el llamado “pie fantasma” (ver Figura al pie), se produce cuando al igual que en el anterior, el esquiador pierde el equilibrio y cae hacia atrás, uno de los esquís se va hacia arriba dejando de tocar la nieve, por lo que sólo el borde interior de la porción del esquí contrario que queda detrás del esquiador sigue en contacto con la nieve. En este momento el esquí da un giro causando la rotación interna de la tibia respecto al fémur.
Figura: pie fantasma. Fuente: reproducido de Bonilla Martinez, 2009:06.
Gasco Esparza (2009) investigó las posibles causas de rotura del ligamento cruzado anterior en la temporada de futbol español, analizando las cargas opuestas y los factores externos como el campo de juego y el peso corporal del jugador de futbol, llegando a las siguientes conclusiones: la absorción de las cargas, actuando a modo de amortiguador, colocado en sentido inverso a la carga, tal y como se explica a continuación.
En el momento de frenado, en el punto de apoyo hay una fuerza de reacción opuesta a la dirección de avance (3ª Ley de Newton), creando axial unas reacciones compuestas por una fuerza en sentido opuesto al sentido de avance y un momento (la magnitud del cual depende del coeficiente de rozamiento del terreno de juego, del peso del sujeto , de la longitud de la pierna (elemento apoyador) y de la velocidad, la cual será el determinante de la fuerza aplicada) antihorario (en el hipotético caso de que el avance fuese de derecha a izquierda), el cual influye en la posición de la pierna creando una tendencia hacia la extensión de la pierna. En la Figura de abajo se grafica la dirección de las fuerzas descriptas:
Figura: cargas y fuerzas. Fuente: reproducido de Gasco Esparza, 2009:02.
Pero como el cuerpo humano es muy complejo, y esta fuerza solo llega hasta la rodilla, provocando una anteriorización de la tibia, esta anteriorización de la tibia es la que tiende a lesionar el LCA.
Corral (2008) en su artículo “Lesiones de rodilla: ligamento cruzado”, coincide con algunos autores cuando menciona que las mujeres tienen una mayor propensión a lesionarse el LCA dadas sus características anatómicas: mayor laxitud articular, pelvis más ancha lo cual condiciona una rotación externa de la tibia, el lugar donde se aloja el LCA en la rodilla (escotadura).
También coincide con la gran mayoría en referencia a los mecanismos típicos de lesión del ligamento cruzado anterior, afirmando que el mecanismo de rotura se fundamenta en un cambio brusco de dirección de la rodilla al desacelerar de manera súbita.
Un ejemplo gráfico de tal circunstancia es la realización de un mal apoyo de la extremidad tras un salto o bien, parar de manera precipitada durante una carrera. Los efectos de la rotura se traducen de manera clara en la expresión tan frecuente de los deportistas que la sufren de: “se me ha quedado la rodilla clavada”
En una investigación realizada por Fortti (1998) sobre los principios fundamentales del Hockey sobre patines, destaca en uno de sus capítulos el papel de la lesión en ese deporte llegando a la conclusión que si bien el mismo no se considera estadísticamente violento hay registros de rotura del ligamento cruzado anterior.
Si bien esta lesión puede darse por contacto también puede darse en el caso de los arqueros de este deporte por la posición que estos deben adoptar durante la práctica deportiva. Son frecuentes para estos las lesiones meniscales, y además se agregan con lesiones ligamentarias de los ligamentos colaterales de la rodilla y el ligamento cruzado anterior.
Para resumir se puede afirmar entonces que si bien cada deporte posee gestos deportivos característicos de la especialidad, hay mecanismos de lesión del ligamento cruzado anterior que son generales. Estos se pueden dividir en cinco situaciones:
- Mecanismo con rodilla en semiflexión, valgo forzado, y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del ligamento lateral interno, ruptura meniscal interna y ruptura del ligamento cruzado anterior. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada triada maligna de O´Donogue”.
- Mecanismo con rodilla en ligera flexión, varo forzado y rotación interna de la tibia que provocará una lesión del ligamento cruzado anterior, luego una lesión del ligamento lateral externo y ruptura meniscal interna o externa.
- Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocará una lesión del ligamento lateral interno y secundariamente una lesión del ligamento cruzado anterior o del ligamento cruzado posterior.
- Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado que producirá una lesión del ligamento lateral externo, del ligamento cruzado posterior, y ligamento cruzado anterior.
- En el plano frontal puramente, un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión del ligamento cruzado posterior, o una hiperextensión brusca puede provocar una lesión pura del ligamento cruzado anterior.
2. 3. Factores de riesgo
En este punto se analizarán los factores de riesgo que pueden incidir en la lesión del ligamento cruzado anterior. Para esto se citará a Márquez Arabia (2009) que considera que se ha avanzado mucho en el conocimiento de los factores de riesgo para las lesiones del LCA pero ninguno de ellos se ha asociado con certeza a las mismas, ni se ha podido definir claramente el mecanismo de producción. Sin embargo, está claro que la mayoría de estas lesiones ocurren en situaciones de no contacto.
Para el desarrollo de los programas de prevención se ha investigado más a fondo el riesgo que representan los factores biomecánicos. De hecho, los programas publicados de prevención de lesiones del LCA se han basado en alterar los factores neuromusculares de riesgo mediante la mejoría del control neuromuscular, de la propiocepción por la instrucción repetitiva de equilibrio y de agilidad, y de la incorporación de ejercicios pliométricos tanto antes de la temporada como durante la misma (Márquez Arabia, 2009).
Un factor que parece estar asociado con un mayor riesgo de lesión del LCA, especialmente en situaciones de no contacto, es la variación en la anatomía del surco intercondíleo del fémur distal. Varios autores reportaron independientemente que el surco intercondíleo, medido tanto en radiografías simples como en tomografías, es más estrecho en pacientes con rupturas agudas del LCA y la diferencia fue estadísticamente significativa. Se usó el método de medir la proporción entre la amplitud del surco y la del fémur distal completo; si resulta menor de 0,2 mm. se concluye que el surco es estrecho y que hay riesgo de lesión del LCA.
Otros factores potenciales de riesgo para las lesiones del LCA son los que considera Renstrom (2008) afirmando que se pueden clasificar en intrínsecos y extrínsecos: entre los primeros están la mala alineación de la extremidad, laxitud anteroposterior de la rodilla y pronación de la articulación subastragalina. Los segundos incluyen: la interacción del zapato con el terreno, la superficie de juego y las estrategias alteradas del control neuromuscular (citado en Márquez Arabia 2009).
Recientemente, Renstrom y Griffin (citados por Márquez Arabia, 2009) hicieron una reclasificación de los factores potenciales de riesgo en las siguientes categorías:
- Ambientales: tipo de superficie de juego, equipo de protección, condiciones meteorológicas y calzado.
- Anatómicas: alineación de la extremidad inferior, laxitud articular, fuerza muscular, surco intercondíleo y tamaño del LCA.
- Hormonales: efecto de los estrógenos sobre las propiedades mecánicas del LCA y mayor riesgo de lesión durante la fase preovulatoria del ciclo menstrual.
- Biomecánicos: alteración del control neuromuscular que influye en los patrones de movimiento y en las cargas articulares incrementadas.
Otros estudios indican que la fatiga es un factor adicional de riesgo para lesiones sin contacto del LCA.
Warner (1989) asegura que el riesgo de lesión tanto deportiva o no del ligamento cruzado anterior es muy bajo e inusual en los preadolescentes. Esto se debe a que los ligamentos de la rodilla en un niño son más fuertes que el cartílago epifisario y el cartílago articular adyacentes; por lo tanto, formas más comunes de lesión son la ruptura de la placa epifisaria, la avulsión ósea y la fractura de los huesos largos. Además, debido a la ubicación anatómica de los ligamentos, el estrés aplicado en la articulación de la rodilla se concentra en la placa epifisaria, más que en los ligamentos cruzados.
Sin embargo, hay probablemente una mayor incidencia en el LCA que lo que sugiere la literatura actual, debido, quizás, al incremento en la participación deportivas de los niños en niveles competitivos, o debido a los menores niveles de capacidades físicas básicas en ellos.
Apaza (2000) revela estadísticamente los factores de riesgo de lesión del ligamento cruzado anterior en relación con la actividad deportiva desarrollada y la comparación de la comunidad practicante comparada entre géneros, comenzando su análisis afirmando que los desgarros parciales o totales del ligamento cruzado anterior son comunes en las prácticas atléticas. Se considera que 1 de cada 3000 personas sufrirán una rotura de ligamento cruzado anterior en algún momento de su vida; la rotura aislada de este ligamento conforma el 50 % de la totalidad de las lesiones de ligamento de rodilla. El 70 % de estas lesiones se dan durante la actividad deportiva.
Se considera que la actividad deportiva que más predispone a la injuria del ligamento cruzado anterior es el esquí en nieve en los Estado Unidos.
A pesar de las medidas de prevención y los nuevos métodos técnicos y equipos para la práctica de este deporte, la incidencia ha aumentado hasta 280 % en referencia a los niveles de hace 30 años.
La lesión del ligamento cruzado anterior es más frecuente en mujeres respecto a los hombres en la práctica de deportes como el básquet, vóley, y fútbol, habiéndose conformado niveles de hasta 4 veces mayores en mujeres basquetbolistas en USA y de 6 veces en practicantes mujeres voleibolistas y futbolistas, respecto a sus pares varones.
Bonilla Martínez (2009) analiza los factores de riesgo que posee el esquí alpino como deporte que mas lesiones de ligamento cruzado anterior presenta, y analiza las investigaciones previas y los datos de los distintos estudios realizados que dan como resultado la afirmación previamente mencionada.
Para su descripción, considera que existen una serie de factores concernientes al esquiador que influyen en la lesión:
- El sexo. Según las investigaciones las mujeres muestran una tasa de lesión superior a los hombres como es el caso de la lesión del ligamento cruzado anterior.
- La destreza del esquiador. En general el esquiador inexperto posee un riesgo más elevado de sufrir lesiones que un esquiador diestro, sin embargo los estudios realizados demuestran que los esquiadores inexpertos muestran una tasa mayor de esquinces de poca importancia (primer grado), mientras que los esquiadores con experiencia son el grupo que con mayor frecuencia sufre roturas completas del ligamento cruzado anterior.
- La edad. Existe una estrecha relación entre la edad y el riesgo de lesionarse. Los jóvenes esquiadores cuentan con la destreza suficiente para esquiar con rapidez en pistas de cierta dificultad, pero también muestran falta de juicio y son temerarios. Sus huesos son más débiles que los de los adultos de la misma talla y a menudo esquían con fijaciones viejas y en mal estado.
Factores intrínsecos:
- La forma física. Las principales causas de las lesiones en el esquí se deben a una falta de preparación física o a una falta de calentamiento previo. El cansancio es una de las variables más difíciles de valorar por lo que respecta a las tasas de lesiones en el esquí. Las lesiones según los estudios aumentan por la tarde probablemente por el cansancio. El esquiador inexperto, en su último descenso, suele ser incapaz de usar la fuerza muscular de los muslos para mantener el equilibrio corporal, por lo que relaja el cuádriceps aumentando la extensión de las rodillas y la flexión de las caderas, mecanismo típico de lesión para el ligamento cruzado anterior.
- El equilibrio muscular. El equilibrio entre la fuerza de la musculatura isquiotibial y la del cuádriceps puede afectar la posición de la articulación creando situaciones de peligro para ciertas estructuras. Se especula que puede existir una predisposición a la lesión del ligamento cruzado anterior en esquiadores cuyos isquiotibiales tengan alguna deficiencia ya que dicha musculatura es su agonista.
Factores extrínsecos:
- Las botas. Las mejoras en la fabricación y diseño de las botas de esquí han contribuido de forma significativa a la protección del pie, tobillo y parte distal de la tibia provocando así una disminución de las lesiones en dichas áreas anatómicas pero aumentándolas en la rodilla, que suponen alrededor de un 20% de todas las lesiones de este deporte.
- Los esquíes. La longitud del esquí es un factor que contribuye en las lesiones ya que actúa como palanca que dobla o tuerce la pierna cuando en una caída las fijaciones no se sueltan.
- Las fijaciones. Desde el punto de vista de la seguridad del esquiador no hay duda de que las fijaciones son el elemento más importante. La mayoría de las lesiones de rodilla se producen como consecuencia de las cargas que sufre la pierna por parte del esquí en direcciones en las que las fijaciones no responden.
- La calidad de la nieve. También influye en las lesiones, siendo la nieve polvo la más adecuada para practicar el esquí como aficionado. La nieve dura hace más difícil mantener el equilibrio con lo que aumenta el riesgo de caídas y de sufrir contusiones. La nieve primavera se caracteriza por tener una capa inferior muy dura sobre la que se posa otra superior de escasa consistencia, en ella durante el giro el esquí puede hundirse en la nieve provocando lesiones en tibia y rodilla.
CONSIDERACIONES FINALES
Como se ha visto hasta ahora, las lesiones del ligamento cruzado anterior pueden presentarse ya sea en alta competencia como en el deporte recreativo, por situaciones de contacto o no.
En la actividad deportiva, las posibilidades de prevención para las lesiones de este ligamento son bajas cuando hay contacto, pero sí, el profesional de Educación Física puede tener un papel importante en la prevención de esta lesión cuando se trate de la enseñanza del gesto deportivo, para que este se realice de la mejor forma y con la técnica correcta.
Un gesto deportivo mal hecho puede generar una lesión muscular o ligamentaria. Esto no sólo concierne a nivel competitivo, sino también recreativo, amateur y escolar.
Los profesores de Educación Física deben conocer qué gestos pueden tener mayor incidencia en el desgarro del ligamento cruzado anterior. También es su responsabilidad tratar de disminuir al máximo los factores de riesgo.
La enseñanza correcta del gesto deportivo es una forma primaria de prevención, pero también se puede pensar en otros tipos de estrategias de prevención.
Como ya se sabe, con el ejercicio físico no se podrá realizar una mejora en la estructura ligamentaria dado que la misma no posee capacidad de contracción. Las estructuras de colágeno no son modificables a través del entrenamiento.
Sin embargo, si se podrá realizar una importante mejoría en las estructuras musculo-tendinosas que participan en los movimiento de la rodilla.
El entrenamiento de las cuatro porciones que conforman el musculo cuádriceps es un importante comienzo para hablar de prevención de la lesión del ligamento cruzado anterior.
También se debe pensar en realizar un entrenamiento de la estabilidad dinámica. Como se describió en el Capítulo 1 el ligamento cruzado es el principal estabilizador de la rodilla formando una especie de bloqueo anteroposterior evitando que la tibia tenga una traslación anterior excesiva.
Cuando se entrena intensamente se debe tener en cuenta que el dolor es un alarmante clave para no sobrecargar la rodilla. Se recuerda que ante un ejercicio de máxima intensidad algunas fibras musculares se lesionan, es por eso que se debe darle tiempo al músculo para que sus fibras puedan recuperarse.
En los casos de entrenamiento con doble turno, nunca se deben realizar dos esfuerzos de máxima intensidad el mismo día, hay que tratar de espaciar un máximo esfuerzo de otro de mucha intensidad porque sino el complejo muscular soportará mucha intensidad pero vamos a tener menos cantidad de fibras musculares en óptimas condiciones para un segundo esfuerzo y de esa forma para contrarrestar el ejercicio, y por ende la probabilidad de lesión tanto muscular como ligamentaria será mucho mayor.
Se puede decir entonces que la fatiga muscular es un factor de riesgo para la lesión del ligamento cruzado anterior y otras estructuras.
Como se ha visto en el Capítulo 2 en los mecanismos de lesión del ligamento cruzado anterior, muchas veces la causa se puede traducir en la pérdida del equilibrio luego de un gesto deportivo o de un salto.
Esto se puede contrarrestar entrenando el equilibrio corporal, es decir, si se puede acomodar el cuerpo antes de la fijación de los miembros inferiores en el suelo, entonces se podría prevenir la lesión del ligamento cruzado anterior, porque de esta manera se evitan tensiones máximas combinadas con la mala distribución del peso total corporal.
Se recuerda que el equilibrio es la capacidad de mantener el centro de gravedad dentro de la base de sustentación. Si ante una situación negativa el cuerpo puede corregir su centro, de esta manera se generarían menos probabilidades de lesión.
Si se traduce la acción del equilibrio a nivel muscular se puede entonces ejemplificar esta noción del equilibrio a través de la hipertonía muscular, cuando el individuo se traslada hacia adelante por parte de los músculos de la cara posterior para que se pueda compensar este desequilibrio que se produce adelante.
Esto se puede trasladar a los tres planos de movimientos, y por lo tanto, si se elabora un plan de entrenamiento pensando en esta noción de tono muscular en relación al desequilibrio constante que ejerce el cuerpo humano, el cual se potencia cuando realizamos deporte, se puede entrenar los músculos que más tensión producen para corregir el desequilibrio y de esta forma se podrá mantener indemne la estructura del ligamento cruzado anterior.
En la elaboración de ambos capítulos, se pudo observar que las desaceleraciones bruscas en las acciones deportivas combinadas con la rotación interna de la rodilla son una de las principales causas de lesión del ligamento cruzado anterior.
Entonces, si se enfoca un plan de entrenamiento de los músculos que participan en la rotación interna de la rodilla como son el semitendinoso, semimembranoso, sartorio, y poplíteo, se podrá prevenir lesiones del ligamento cruzado anterior.
Ahora bien, se puede trabajar el equilibrio de muchas maneras, a través de muchos elementos, de muchas actividades jugadas. En la escuela el entrenamiento de esta capacidad mixta se puede realizar desde la primaria, teniendo su fase sensible entre los nueve y los doce años; pero su perfeccionamiento, se puede decir, que es fundamental en todas las etapas de la vida, y como se observó hasta ahora, incluso para evitar la lesión del ligamento cruzado anterior.
Los ejercicios pliométricos son muy importantes para lograr el objetivo de prevención. Se recuerda que el trabajo de pliometría está basado en que la fuerza que realiza el musculo principal en una actividad es menor que la resistencia que se le opone, por lo tanto el aumento de la longitud del musculo está más controlado.
Esto se podría ejemplificar claramente a través de una actividad deportiva o gesto en la que se amortigüe con las piernas la llegada al suelo luego de un salto. De esta manera se permite entrenar el aparato muscular para que este pueda llegar a generar una fuerza máxima en un período de tiempo limitado. También facilita el reclutamiento de fibras necesarias para un determinado esfuerzo y/o gesto deportivo.
Justamente, una de las causas de lesión del ligamento cruzado anterior está basada en la caída o recepción del suelo luego de un gesto deportivo o salto, entonces el entrenamiento basado en ejercicios pliométricos desarrollaría una mayor actividad neuromuscular que luego se trasladaría a la actividad deportiva previniendo la lesión objeto de nuestra investigación.
Para finalizar con la investigación se propone:
1. Realizar una actividad de entrenamiento sistemática, basándose en los principios básicos de este trabajo, desarrollando una entrada en calor adecuada respetando todos los momentos fundamentales en una sesión de entrenamiento.
2. Realizar las técnicas de movimientos deportivos más complejas y con más intensidad luego de haber realizado las técnicas más simples.
3. Trabajar el equilibrio dentro de la rutina de entrenamiento semanal.
4. Trabajar el desarrollo muscular interviniente en los movimientos de la articulación de la rodilla como factor de prevención fundamental para evitar el desgarro de la estructura ligamentaria de mayor importancia para la estabilización de esta articulación, el ligamento cruzado anterior.
BIBLIOGRAFÍA
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