Una de las inquietudes que se generan en los individuos que deciden realizarse una plastia por lesión del ligamento cruzado anterior es ¿Qué pasa si no me opero?, ¿Qué factores debo tener en cuenta?, ¿Qué estadios normales hay dentro del periodo de rehabilitación? Esta última pregunta tratare de responder mediante este informe en el cual se analizara el protocolo estandarizado del periodo de rehabilitación con los tiempos aproximados y etapas evolutivas.
Podemos establecer cierto orden en los diferentes protocolos utilizados para la rehabilitación de ligamento cruzado anterior. Entre ellos no hay diferencias sustánciales, sin embargo, algunos afirman el total y absoluto reposo sin apoyo de el pie en el suelo; esto puede generar una gran perdida de masa muscular. Esta perdida atrofia rápidamente el segmento corporal; si analizamos que durante las tareas de rutina diaria que desarrolla un individuo promedio, se produce contracción y relajación casi constantemente del aparato motor muscular, la inactividad entonces va a permitir esta ausencia de relación contracción – relajación de la musculatura produciendo dicha atrofia y su consecuente perdida de masa.
A continuación señalaremos el protocolo estándar modificado por el Dr. Mikkelsen y col., 2000 y de Shaw, 2002:
Durante la primera semana se tendrán en cuenta los siguientes factores:
- Reposo absoluto
- Frío local durante 15' cada hora, disminuyendo ligeramente la frecuencia en días sucesivos
- Electroestimulación muscular del cuádriceps
- Elevación de la pierna con extensión de la rodilla
- Ejercicios activos de extensión de la rodilla (contracción del cuadríceps isometría)
- Movimientos pasivos de la rodilla (0-90º)
- Desplazamiento mínimo (siempre con muletas)
- Durante la segunda y tercera semana se debe a demás
- Movilización de la rótula
- Reeducación de la marcha
- Marcha sin muletas
- Ejercicios activos de flexión de la rodilla hasta limitación por dolor
- Bicicleta estática (cuando la flexión de rodilla sea de 100º)
- Ejercicios en piscina
- Estimulación eléctrica muscular
- Luego de la tercer semana y sus próximas dos
- Flexión pasiva de la rodilla
- Entrenamiento propioceptivo y de equilibrio
- Ejercicios en cadena cinética cerrada para cuádriceps e isquiotibiales (p.ej. sentadilla, prensa de piernas, etc.)
- Entrenamiento isocinético
- Estimulación eléctrica muscular (cuando el deportista no es capaz de contraer el cuadríceps o los isquiotibiales)
- Luego de la quinta semana debemos agregar
- Conseguir un ROM de 0-130º
- Trotar, carrera muy suave
- Inicio de ejercicios de agilidad
- Entrando en la séptima semana y hasta la decima
- Intensificar todo lo anterior
- Correr recto sobre superficie uniforme
- A partir de la decima semana
- Recuperar todo el ROM (completo)
- Aumento de la agilidad
- Ejercicios específicos de la actividad deportiva (muy baja intensidad)
- Luego del tercer mes de recuperación
- Intensificar todo lo anterior
- Trotar y correr sobre cualquier superficie
- Correr con giros de 90º, 180º y 360º
- Desaceleraciones suaves con cambios de dirección de 45º
- Carrera con aceleraciones y deceleraciones
- Ejercicios específicos de fútbol (más intensidad)
Luego del cuarto mes y entrando en el quinto mes, dependiendo de su evolución, se podría volver a la practica deportiva habitual.
Cabe destacar que solo puede volver a realizar deporte, donde la extremidad afectada se use de pivote, cuando la misma tenga mínima o nula inflamación y luego que con previa consulta con el cirujano y una prueba de Lachman negativa lo considere posible.
Cabe destacar la importancia de las pautas de recuperación durante los primeros dos meses en cuanto a la flexo-extensión de la articulación de la rodilla. Generalmente el individuo en recuperación le da más importancia a la flexión la cual es limitada en la articulación. Esto es un error, lo que mas le debe importar es la extensión de la rodilla. Se debe tratar de lograr una extensión relajada sin forzar la misma.
Posiblemente durante gran parte de la recuperación se tendrá limitada la flexión y prácticamente al final de la recuperación se podrá llegar a una flexión total de la articulación. Esta limitación se da generalmente por el choque de estructuras dentro de la capsula articular a causa de una tumefacción de las mismas.
Ahora bien, no se debe subestimar la recuperación asociada a la sensación de bienestar y falta de dolor. No nos olvidemos en primer termino que la reparación del ligamento se lleva a cabo suplantando dicha estructura con un tendón que posee otra estructura de diferente composición (ver diferentes procedimientos de artroscopia del LCA); a través del tiempo,y por causa de la revascularización, las estructuras podrán ser similares.
Sin duda se debe destacar aspectos claves del periodo de recuperación y prestar mucha atención a los efectos positivos de la crioterapia, dado que a través de este procedimiento se genera una reducción de la hemorragia lo cual nos va a permitir una acelerada recuperación.
Otros de los grandes aspectos en sin duda el apoyo del pie en el suelo; el traslado apoyando el pie es fundamental para que se pueda evitar la atrofia muscular. Es importante el poder soportar peso desde el primer momento, obviamente tomando los recaudos necesarios y con ayuda de las muletas.
Recordando unos de los procedimientos de utilización del implante ligamentario suplantado por sección del musculo semitendinoso, el individuo puede estar susceptible a un desgarro de este musculo o del grupo muscular. Esto se debe posiblemente al desgarro quirúrgico controlado para utilizar el suplemento como ligamento. Durante la recuperación es posible sufrir un nuevo desgarro muscular de la cara posterior del muslo.
Nuestra tarea como licenciados, profesores de educación física y profesionales de la salud será adecuar las cargas que utilizara el individuo durante su rehabilitación, las cuales deben ser optimas, ya que si nos equivocamos en eso puede ser contraproducente ya sea por sobrecarga o por carga insuficiente sin impacto alguno en la articulación a mejorar, lo cual solo alargará el proceso de recuperación.
Durante este proceso, la marcha del individuo debe ser normal; las alteraciones en la marcha (rengueras) tendrá un impacto negativo en la recuperación y a largo plazo una posible lesión por falta de distribución del peso corporal. Es fundamental centralizar su atención a este punto, especialmente, cuando luego de la quinta semana, comience a trotar.
Los ejercicios de cambio de velocidad (sprint) deben realizarse en el último mes de recuperación, ya que las aceleraciones y desaceleraciones bruscas generan tensión intensa en las estructuras centrales de nuestra recuperación
En la ultima etapa de rehabilitación se realizaran entrenamientos con utilización de ejercicios pliométricos, estos nos permitirá desarrollar ajustes propioceptivos además del desarrollo de la fuerza máxima. Recordemos que los ejercicios pliométricos permitirán llegar a generar una fuerza máxima en un período de tiempo limitado. También facilita el reclutamiento de fibras necesarias para un determinado esfuerzo y/o gesto deportivo.
Pero no solo el aumento de fuerza es lo importante en esta etapa, sino también hay que tener en cuenta que la actividad física nos va a permitir una aceleración en el metabolismo de síntesis de colágeno fundamental para la total recuperación.
En líneas generales es necesario que la rehabilitación sea planificada y con un trabajo de observación interdisciplinario, teniendo en cuenta los volúmenes e intensidades en los ejercicios para la recuperación. Siempre debe realizarse de forma sistematizada y progresiva; y es siempre importante destacar que cada caso debe analizarse en forma específica y cada individuo es diferente y responde de distintas formas a los ejercicios de rehabilitación. Por todo esto es fundamental recalcar el trabajo interdisciplinario de los profesionales y nunca acelerar los tiempos de recuperación.
